محافظت در برابر اشعه در زمان بارداری

آیا سطح امنی از قرار گرفتن در معرض اشعه برای بیمار در دوران بارداری وجود دارد؟

 

محدودیت های دوز برای قرار گرفتن در معرض تابش بیماران اعمال نمی شود، زیرا تصمیم به استفاده از پرتو بسته به وضعیت فرد بیمار موجه است. هنگامی که تصمیم گرفته شد که یک روش پزشکی موجه است، روش باید بهینه شود. این بدان معنی است که شرایط باید با دوز مناسب به هدف بالینی برسد. محدودیت دوز فقط برای کارکنان تعیین می شود و نه برای بیماران.

 

» حکم ده روز چیست و چه وضعیتی دارد؟

 

برای مراکز رادیولوژی مهم است که روش هایی برای تعیین وضعیت حاملگی بیماران زن در سن باروری قبل از هر روش رادیولوژیکی که می تواند منجر به دوز قابل توجهی برای جنین یا جنین شود، داشته باشد. رویکرد در همه کشورها و امکانات یکسان نیست. یکی از رویکردها «قانون ده روزه» است که بیان می‌کند: «در صورت امکان، باید معاینه رادیولوژیک زیر شکم و لگن را به فاصله 10 روزه پس از شروع قاعدگی محدود کرد».

 

پیشنهاد اولیه 14 روز بود، اما این مدت به 10 روز کاهش یافت تا تغییر چرخه قاعدگی انسان در نظر گرفته شود. در بیشتر موقعیت‌ها، شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد پیروی دقیق از «قاعده ده روزه» ممکن است غیرضروری محدودکننده باشد.

 

هنگامی که تعداد سلول‌ها در مفهوم کوچک است و ماهیت آنها هنوز تخصصی نشده است، تأثیر آسیب به این سلول‌ها به احتمال زیاد به شکل شکست در کاشت یا مرگ غیرقابل تشخیص کانسپتوس است. ناهنجاری ها بعید یا بسیار نادر هستند. از آنجایی که ارگانوژنز 3 تا 5 هفته پس از لقاح شروع می شود، احساس می شد که قرار گرفتن در معرض تابش در اوایل بارداری نمی تواند منجر به ناهنجاری شود. بر این اساس پیشنهاد شد قانون 10 روزه حذف شود و قانون 28 روز جایگزین شود. این بدان معنی است که معاینه رادیولوژیک، در صورت موجه بودن، می تواند در طول چرخه انجام شود تا زمانی که یک پریود از بین برود. بنابراین تمرکز به عقب افتادن قاعدگی و احتمال بارداری منتقل می شود.

 

در صورت عقب افتادن قاعدگی، زن باید باردار در نظر گرفته شود، مگر اینکه خلاف آن ثابت شود. در چنین شرایطی باید سعی شود تا با استفاده از معاینات غیر رادیولوژیک، سایر روش‌های کسب اطلاعات مورد نیاز را بررسی کنیم.

یک رویکرد محافظه کارانه که توسط برخی از مراکز رادیولوژی استفاده می شود این است که یک قانون 10 روزه را فقط برای معایناتی با پتانسیل ارائه دوز بالا به قسمت تحتانی شکم و لگن، مانند تنقیه باریم و سی تی شکم یا لگن، اعمال کنند. این امکانات از قانون 28 روزه برای سایر معاینات استفاده می کنند.

 

» آیا بعد از قرار گرفتن در معرض اشعه باید بارداری را خاتمه داد؟

 

بر اساس ICRP 84، ختم حاملگی در دوزهای جنینی کمتر از 100 میلی گری بر اساس خطر تشعشع توجیه نمی شود. در دوزهای جنینی بین 100 تا 500 میلی گری، تصمیم باید بر اساس شرایط فردی باشد.

 

موضوع ختم حاملگی بدون شک در سراسر دنیا به گونه ای متفاوت مدیریت می شود. این امر به دلیل اعتقادات اخلاقی، اخلاقی و مذهبی فردی و نیز احتمالاً تابع قوانین یا مقررات در سطح محلی یا ملی پیچیده است. این موضوع پیچیده بسیار فراتر از ملاحظات حفاظت در برابر اشعه است و نیاز به ارائه مشاوره برای بیمار و شریک زندگی او دارد. در دوزهای جنینی بیش از 500 میلی گری، آسیب قابل توجهی به جنین وارد می شود که میزان و نوع آن تابعی از دوز و مرحله بارداری است.

 

کمیسیون بین المللی حفاظت رادیولوژیکی، بارداری و پرتوهای پزشکی، Annals of the ICRP، انتشار 84، Pergamon Press، آکسفورد (2000).

 

انجام معاینات پزشکی در بارداری

 

» اگر بیمار قبل از اینکه متوجه شود باردار است سی تی شکم انجام شود چه؟

 

در برخی موارد، بیمار در زمان معاینه اشعه ایکس از بارداری خود آگاه نخواهد شد. بعد از اینکه متوجه شد باردار است نگران می شود. دوز تشعشع جنین/مفهوم باید تخمین زده شود، اما فقط توسط یک فیزیکدان پزشکی/متخصص ایمنی پرتو با تجربه در این نوع دزیمتری. پس از آن می توان بیمار را در مورد خطرات احتمالی بهتر توصیه کرد. در بسیاری از موارد خطر کمی وجود دارد، زیرا تابش در 3 هفته اول پس از لقاح رخ داده است. در موارد معدودی کانسپتوس قدیمی تر خواهد بود و دوز درگیر ممکن است قابل توجه باشد. با این حال، بسیار نادر است که دوز آن به اندازه ای بالا باشد که توصیه به بیمار برای خاتمه بارداری را تضمین کند.

 

اگر برای اطلاع از بیمار نیاز به محاسبه دوز تابش باشد، فاکتورهای رادیوگرافی در صورت شناخته شدن باید ذکر شوند. ممکن است برخی فرضیات در دزیمتری ساخته شود، اما بهتر است از داده های واقعی استفاده شود. تاریخ لقاح بیمار یا تاریخ LMP (آخرین دوره قاعدگی) نیز باید مشخص شود.

 

» معاینات رادیولوژیک قفسه سینه و اندام ها در بارداری چقدر ایمن است؟

 

مطالعات تشخیصی از راه دور از جنین (مانند رادیوگرافی از قفسه سینه یا اندام‌ها) که از نظر پزشکی نشان داده شده است را می‌توان با خیال راحت در هر زمانی از بارداری انجام داد.(اگر تجهیزات در شرایط کار مناسب است.) معمولاً خطر عدم تشخیص بیشتر از خطر تشعشع است.

اگر معاینه معمولاً در انتهای محدوده دوز تشخیصی قرار دارد و جنین در پرتو یا منبع تابش یا نزدیک آن قرار دارد، باید در حین انجام تشخیص، دقت شود که دوز برای جنین به حداقل برسد. تنظیم معاینه و بررسی هر رادیوگرافی که گرفته می شود تا تشخیص و سپس خاتمه عمل می تواند این کار را انجام دهد.

 

اثرات قرار گرفتن در معرض تابش در رحم

 

بعید است که تشعشعات معاینات رادیولوژیکی تشخیصی منجر به اثرات مضری بر کودک شود، اما امکان اثر ناشی از تشعشع را نمی توان به طور کامل رد کرد. اثرات قرار گرفتن در معرض تابش بر روی کانسپتوس به زمان قرار گرفتن در معرض با توجه به تاریخ لقاح و مقدار دوز جذب شده بستگی دارد. توضیحات زیر برای متخصصان علمی است و اثرات توصیف شده فقط در شرایط ذکر شده قابل مشاهده است. این بدان معنا نیست که این اثرات باید با دوزهایی که در معاینات معمول با آن مواجه می شوند رخ دهند، زیرا آنها بسیار کوچک هستند. برای جزئیات بیشتر، لطفاً به ICRP 84 مراجعه کنید.

 

دوزهای قبل از تولد از اکثر روش های تشخیصی که به درستی انجام شده اند، افزایش قابل اندازه گیری در خطر مرگ قبل از تولد، ناهنجاری، یا اختلال در رشد ذهنی را نسبت به بروز پس زمینه این موجودات نشان نمی دهند. با این حال، دوزهای بالاتر، مانند دوزهای دخیل در روش های درمانی، می تواند منجر به آسیب قابل توجهی به جنین شود.

خطرات مرتبط با تشعشع در طول بارداری وجود دارد که مربوط به مرحله بارداری و دوز جذب شده توسط جنین است. خطرات تشعشع در طول اندام زایی و اوایل دوره جنینی بسیار مهم است، در سه ماهه دوم تا حدودی کمتر و در سه ماهه سوم کمتر است.

در طول مدت کمتر از 25 هفته پس از لقاح، سیستم عصبی مرکزی (CNS) به ویژه به تشعشع حساس است. دوزهای جنینی بیش از 100 میلی گری ممکن است منجر به کاهش قابل تایید ضریب هوشی شود. در همان زمان، دوزهای جنینی در محدوده 1000 میلی گری (1 گری) منجر به احتمال بالایی از عقب ماندگی ذهنی شدید می شود. بیشترین حساسیت 8-15 هفته پس از لقاح است. CNS در هفته 16-25 حاملگی کمتر به این اثرات حساس است و پس از آن نسبتاً مقاوم است.

نشان داده شده است که تابش باعث سرطان خون و بسیاری از انواع سرطان در بزرگسالان و کودکان می شود. در بیشتر دوران بارداری، فرض بر این است که جنین/جنین تقریباً در معرض خطر اثرات سرطان زا بالقوه اشعه مانند کودکان قرار دارد.

» آیا می توان کاتتریزاسیون قلبی را در بیمار باردار انجام داد؟بله

 

 

موقعیت‌های زیادی وجود خواهد داشت که سود انجام این روش بسیار بیشتر از هر آسیب احتمالی کوچکی است که ممکن است از قرار گرفتن در معرض تابش ناشی شود. مانند هر قرار گرفتن در معرض پزشکی، هر روش خاص باید از نظر بالینی توجیه شود، با در نظر گرفتن برنامه ریزی عمل و دوز مورد انتظار تابش به جنین.

پس از توجیه، مراقبت لازم برای بهینه سازی نحوه انجام این روش به منظور به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض تابش جنین، مطابق با دستیابی به نتیجه بالینی مورد نظر، انجام می شود. قرار گرفتن در معرض تشعشع جنین بیشتر از پرتوهای پراکنده در داخل بیمار ناشی می شود. برخی از روش های اصلی برای به حداقل رساندن دوز برای جنین عبارتند از:

 

محدود کردن اندازه پرتو ایکس به اندازه ای که برای اهداف بالینی لازم است.

انتخاب جهت پرتو اولیه به طوری که تا حد امکان از جنین دور باشد.

انتخاب عوامل مواجهه مناسب؛

اطمینان از اینکه زمان کلی نوردهی تا حد امکان کم است.

برای رویه‌هایی که به خوبی انجام می‌شوند، دوزهای تخمینی جنین معمولاً بسیار کوچک و بسیار پایین‌تر از سطح نگرانی برای اثرات تشعشع هستند. محاسبه دوز توسط فیزیکدان پزشکی حاذق در همه موارد توصیه می شود.

به یاد داشته باشید - قرار دادن یک پیش بند سربی روی میز برای قطع پرتوهای اولیه از لوله اشعه ایکس که به جنین می رسد تأثیر بسیار کمی دارد، اما می تواند برای بیمار و کارکنان آرامش بخش باشد و بنابراین به شرط استفاده از پیش بند توصیه می شود. عملکرد رویه را به خطر نیندازد.

 

» آیا بیمار پس از انجام معاینه تشخیصی اشعه ایکس می تواند عقیم شود؟

 

غدد جنسی اندام های حساس به پرتو در بدن انسان هستند. دوز آستانه اشعه برای عقیمی دائمی در مردان 3500 - 6000 میلی‌گری و برای زنان 2500 - 6000 میلی‌گری است. از آنجایی که معاینات تشخیصی اشعه ایکس شامل دوزهای کوچک است (جدول زیر را ببینید)، هیچ خطری برای عقیمی وجود ندارد.

 

چگونه باید در مورد روش های ارزیابی دوز و خطر به بیماران مشاوره دهم؟

 

بیمارانی که در دوران بارداری مطالعات تشخیصی دریافت کرده‌اند، اغلب به دلیل ادراکات احساسی پیرامون تشعشعات نگران هستند. متخصصان بهداشت باید بیماران را در مورد مراحلی که برای ارزیابی خطر برداشته می‌شود راهنمایی کنند و اطلاعات مناسبی را در مورد خطر مرتبط با قرار گرفتن در معرض تشعشعات تشخیصی (و درمانی) در دوران بارداری ارائه دهند. نکات زیر باید در نظر گرفته شود:

 

بعید است که تشعشعات ناشی از معاینات رادیولوژیکی تشخیصی منجر به اثرات مخربی بر کودک شود، اما امکان اثر ناشی از تشعشع را نمی توان به طور کامل رد کرد.

باید به بیمار توصیه کرد که ارزیابی خطر انجام می شود نه به این دلیل که دلیلی وجود دارد که احتمال وجود خطر بزرگ در شرایط او وجود دارد، بلکه به این دلیل که این یکی از اقدامات احتیاطی است که معمولاً هر زمان که یک زن باردار مطالعات تشخیصی خاصی را دریافت می کند، انجام می شود. (توجه: این فقط برای مطالعات تشخیصی اعمال می شود. خطر مطالعات درمانی ممکن است شدید باشد، مانند فرسایش تیروئید جنین).

هر مورد باید با توجه به سن حاملگی هنگام قرار گرفتن در معرض و میزان تشعشع دریافت شده توسط کانسپتوس از هر مواجهه ارزیابی شود.

ارزیابی دقیق دوز جنین به اطلاعات متعددی در مورد سیستم اشعه ایکس، معاینات انجام شده، اندازه بیمار و غیره نیاز دارد. بنابراین، اعداد "معمولی" دوز جنین باید با این درک که ممکن است تفاوت قابل توجهی بین دوز وجود داشته باشد استفاده شود. اعداد دوز «معمولی» و اعداد دوز حاصل از ارزیابی دوز واقعی؛

ارزیابی دوز ممکن است تا یک هفته طول بکشد.

هنگامی که تمام اطلاعات به دست آمد، خطر تشعشع ارزیابی می شود و همراه با سایر خطرات احتمالی بارداری بررسی می شود تا پزشک، بیمار و سایر افراد درگیر شرایط را درک کنند و بنابراین بتوانند تصمیم معقولی در مورد مدیریت آن بگیرند. بارداری

قرار گرفتن در معرض تشعشع کارکنان

 

» آیا یک کارمند باردار می تواند در بخش اشعه ایکس به کار خود ادامه دهد؟

 

یک کارگر باردار می تواند تا زمانی که اطمینان معقولی وجود داشته باشد که دوز جنین را می توان زیر 1 میلی گری در طول بارداری نگه داشت، در بخش اشعه ایکس به کار خود ادامه دهد. مهم است که اطمینان حاصل شود که زنان باردار در معرض تبعیض غیر ضروری قرار نگیرند. هم کارگر و هم کارفرما در قبال ایمنی مسئولیت دارند.

 

اولین مسئولیت حفاظت از جنین بر عهده خود زن است که باید به محض تایید وضعیت، بارداری خود را به مدیریت اعلام کند. توصیه های زیر از ICRP 84 گرفته شده است:

 

محدود کردن دوز به کانسپتوس به این معنی نیست که لازم است زنان باردار از کار با تشعشع یا مواد رادیواکتیو به طور کامل اجتناب کنند، یا باید از ورود یا کار در مناطق مشخص شده پرتو جلوگیری شود. با این حال، به این معناست که کارفرما باید شرایط قرار گرفتن در معرض زنان باردار را به دقت بررسی کند. به ویژه، شرایط کاری آنها باید به گونه ای باشد که احتمال دوزهای تصادفی بالا و دریافت رادیونوکلئید ناچیز باشد.

هنگامی که یک کارگر پرتو پزشکی باردار است، سه گزینه وجود دارد که اغلب در مراکز پرتو درمانی در نظر گرفته می شود: 1) عدم تغییر در وظایف کاری تعیین شده. 2) تغییر به منطقه دیگری که در آن قرار گرفتن در معرض تشعشع ممکن است کمتر باشد. یا 3) تغییر شغلی که اساساً در معرض تشعشع نیست. پاسخ صحیح واحدی برای همه شرایط وجود ندارد و در برخی کشورها حتی ممکن است مقررات خاصی وجود داشته باشد. بحث و گفتگو با کارمند مطلوب است. کارگر باید از خطرات احتمالی، سیاست های محلی و محدودیت های دوز توصیه شده مطلع شود.

تغییر موقعیتی که در آن در معرض تشعشع وجود ندارد گاهی اوقات توسط کارگران باردار درخواست می شود که متوجه می شوند خطرات ممکن است کوچک باشد اما مایل به پذیرش هیچ خطر افزایشی نیستند. کارفرما همچنین ممکن است برای جلوگیری از مشکلات بعدی در صورتی که کارمند فرزندی با یک ناهنجاری مادرزادی خود به خود به دنیا آورد (که در حدود 3 مورد در هر 100 تولد رخ می دهد) این کار را ترتیب دهد. این رویکرد بر اساس حفاظت در برابر تشعشع مورد نیاز نیست، و بدیهی است که بستگی به این دارد که تأسیسات به اندازه کافی بزرگ و انعطاف پذیر باشد تا به راحتی موقعیت خالی را پر کند.

تغییر به موقعیتی که ممکن است نوردهی محیطی کمتری داشته باشد نیز امکان پذیر است. در رادیولوژی تشخیصی، این ممکن است شامل انتقال یک تکنسین از فلوروسکوپی به سی تی اسکن یا منطقه دیگری باشد که در آن پرتوهای پراکنده کمتری به کارگران وجود دارد. در بخش‌های پزشکی هسته‌ای، یک تکنسین باردار می‌تواند از گذراندن زمان زیادی در رادیوداروخانه یا کار با محلول‌های ید رادیویی منع شود. در پرتودرمانی با منابع مهر و موم شده، تکنسین های باردار یا پرستاران ممکن است در براکی تراپی دستی شرکت نکنند.

یک ملاحظات اخلاقی در هر دوی این دو گزینه آخر دخیل است، زیرا به دلیل بارداری یک همکار- کارگر دیگری باید در معرض تشعشعات اضافی قرار گیرد.

موقعیت‌های زیادی وجود دارد که در آن کارگر می‌خواهد همان کار را ادامه دهد، یا کارفرما ممکن است برای حفظ سطح مراقبت از بیمار که معمولاً واحد کاری قادر به ارائه آن است، به او وابسته باشد تا همان شغل را ادامه دهد. از نقطه نظر حفاظت در برابر تشعشع، این امر کاملاً قابل قبول است، مشروط بر اینکه دوز جنین را بتوان به طور منطقی دقیق تخمین زد و پس از اعلام بارداری در محدوده توصیه شده دوز 1 میلی گرمی جنین قرار می گیرد. منطقی است که محیط کار را ارزیابی کنیم تا اطمینان حاصل شود که تصادفات با دوز بالا بعید است.

محدودیت دوز توصیه شده برای دوز جنین اعمال می شود و به طور مستقیم با دوز اندازه گیری شده در دوزیمتر شخصی قابل مقایسه نیست. دوزیمتر شخصی که توسط کارکنان رادیولوژی تشخیصی استفاده می شود ممکن است دوز جنین را حدود 10 یا بیشتر بیش از حد تخمین بزند. اگر دزیمتر خارج از پیش بند سربی پوشیده شده باشد، دوز اندازه گیری شده احتمالاً 100 برابر بیشتر از دوز جنین است. کارگران پزشکی هسته ای و پرتودرمانی معمولاً پیش بند سربی نمی پوشند و در معرض انرژی فوتون های بالاتری قرار دارند. با وجود این، دوزهای جنینی احتمالاً از 25 درصد اندازه گیری دزیمتر شخصی تجاوز نمی کند.

در نهایت، عواملی غیر از قرار گرفتن در معرض تابش باید در ارزیابی فعالیت های کارگران باردار در نظر گرفته شود. در یک محیط پزشکی اغلب الزاماتی برای بلند کردن بیماران و خم شدن یا خم شدن زیر زانو وجود دارد. تعدادی از گروه های ملی وجود دارند که دستورالعمل های غیر مرتبط با تشعشع را برای چنین فعالیت هایی در مراحل مختلف بارداری ایجاد کرده اند.

گاهی اوقات، موقعیت‌هایی پیش می‌آید که اعضای خانواده مراقبت‌های پزشکی ضروری را، چه در بیمارستان یا در خانه، به بیمارانی که رادیونوکلئید دریافت کرده‌اند، ارائه می‌کنند. در چنین شرایطی، محدودیت دوز عمومی برای اعضای خانواده اعمال نمی شود. تلاش‌ها باید به‌طور بهینه برای عدم دخالت زنانی که باردار هستند یا ممکن است بالقوه باردار باشند، انجام شود. اگر کمک به زن باردار ضروری است، باید به گونه ای انجام شود که دوز جنین حاصل از این درگیری از 1 میلی گری تجاوز نکند.

» احتمال اینکه یک کارمند به محدوده دوز قرار گرفتن در معرض نزدیک شود چقدر است؟

 

دوزهای تشعشع برای کارکنانی که با تجهیزات رادیولوژی در معرض تماس شغلی کار می کنند، عموماً کم است و بعید است که دوز معادل توصیه شده توسط ICRP (جدول زیر را ببینید) نزدیک شود.

برای برخی از معاینات فلوروسکوپی امکان دوزهای پرتوهای بالاتر برای کارکنان وجود دارد. در روش های رادیولوژی مداخله ای، زمان طولانی فلوروسکوپی و استفاده از تجهیزات رادیولوژی خاص مانند پرده های محافظ لاستیکی سربی ممکن است منجر به نگرانی های خاصی در حفاظت در برابر اشعه شود. ارزیابی پیامدهای توصیه‌های ICRP در مواجهه با پرتوهای جنین کارکنانی که روش‌های فلوروسکوپی را انجام می‌دهند، مهم است.