Polyhydramnios یا افزایش مایع آمنیون در ساک بارداری
Polyhydramnios افزایش مایع آمنیون در طی بارداری می باشد.
که باعث افزایش بروز اختلالات جنینی یا مادر و همچنین افزایش اختلالات در نوزاد می باشد. شدت این اختلالات متغیر بوده اما تا حدود %20 نوزادان به دنیا آمده از مادران دارای polyhydramnios دچار درجاتی از اختلالات مادر زادی می باشد (اختلالات congenital )
تشخیص افزایش مایع توسط سونوگرافی بوده ،که می تواند مسیر پیگیری و درمانهایی از قبیل کاهش حجم مایع آمنیون توسط
ـآمنیوسنتسیس(amniocentsis ) و همچنین مصرف ایندومتاسین برای موارد شدید را توصیه می کنند .
در موارد polyhydramnioas (پلی هیدرامنیوس) شدید جهت کاهش اختلالات مادر و نوزاد زایمان در مراکز با تجهیزات کافی و پیشرفته توصیه می شود.
تعاریف:
پلی هیدرامینوس افزایش پاتولوژیک حجم مایع آمنیون ( Afv ) در زمان بارداری می باشد.وجود پلی هیدرامینوس شانس اختلالات مادر و کودک را افزایش می دهد ،این اختلالات شامل مرگ جنینی ،زایمان زودرس ،پارگی زودهنگام ساک بارداری (غشاء آمنیون ) پرولاپس بند ناف ،جنین های با وزن و ابعاد بزرگ (macrosomia) و همچنین افزایش ریسک تظاهر بریچ (وضعیت قرار گیری جنین به صورت قرار گیری پاهادر پائین حفره لگنی )و همچنین افزایش شانس زایمان با روش سزارین وهمچنین افزایش ریسک خونریزی پس از زایمان را به همراه دارد.
به صورت تقریبی60%تا70%از موارد پلی هیدرامینوس فاقد علت تشخیص می باشد.حدود 20%از آنها به همراه اختلالات مادرزادی (congential ) می باشد.
پلی هیدرامنیوس به دلیل به هم خوردن تولید وهمچنین بازجذب مایع در ساک بارداری می باشد. تظاهرات این حالت بسته به شدت تجمع مایع متفاوت می باشد. تشخیص پلی هیدرامینوس توسط سونوگرافی زمانی مطرح می باشد که یک پاکت مایع با حداکثر 80م.م به بالا یا جمع چهار پاکت با اندازه بیش از 250م.م (25سانتی متر) تشخیص داده شود.
روش های درمانی از جمله استفاده از ایندومتاسین ویا آمنیوسنتز تنها در موارد پلی هیدرامنیوس شدید استفاده می شود .
همانطور که قبلا گفته شد شایع ترین علت پلی هیدرامنیوس ،علل نامشخص بوده (حدود 60تا70%-موارد) لیکن در حدود 20تا30%از موارد دلایل قابل بررسی مطرح بوده شایع ترین علت آن اختلال در بلع جنین می باشد.که این اختلال در بلع باعث اختلال درباز جذب مایع آمنیون می باشد.دلایل دیگر شامل عفونتهای داخل رحمی (از جمله عفونتهای ToRCH) می باشد .سایر علل از جمله اختلالات کروموزومی وهمچنین اختلالات سیستم ادراری تناسلی (UROGENITAL) و همچنین بعضی از اختلالات عصبی _ماهیچه ای می باشد ،در موارد بارداریهای دو قلو یکی از دلایل افزایش مایع آمنیون وجود سندرم ترانسفیوژن بین دو جنین می باشد (TTTS) و این حالت در زمانی اتفاق می افتد که جنین ها دارای یک جفت مشترک می باشند و یکی از جنین ها خون بیشتری دریافت کرده به همراه افزایش قابل توجه مایع آمنیون می باشد .برخی از علل مربوط به مادر نیز باعث افزایش پلی هیدرامینوس بوده .شایع ترین آنها دیابت درزمان بارداری درمادر بارداروهمچنین اختلالات خود ایمنی که به دلیل وجود آنتی بادیهای مادر در جنین بوده که باعث ایجاد نوعی کم خونی همولیتک می باشد. (ناسازگاری گروهای خونی) .
شیوع پلی هیدرامینوس:
پلی هیدرامینوس درحدود 1تا2%ازکل بارداریها اتفاق می افتد.اکثر موارد پلی هیدرامینوس باعلل نامشخص خفیف تامتوسط بوده غالبا خودبه خود کنترل می شوند لیکن موارد شدید پلی هیدرامینوس اساسا می تواند در زمینه اختلالات قابل تشخیص جنینی یا مادر می باشد .در یک مطالعه میزان مرگ و میر درحوالی تولد (perinatal-mortality) در موارد باحجم مایع طبیعی حدود 1.97مرگ در 1000تولد بوده لیکن درموارد پلی هیدرامینوس این تعداد به حدود دو برابر یعنی 4.12در هر 1000تولد گزارش شده است .
پاتوفیزیولوژی :
اسیب شناختی پلی هیدرامینوس کاملا شناخته شده نمی باشد .امنیوتیک فولوئید اساسا از طریق ادرار جنین وبا مقدار کمتر از مایع داخل ریه ها تامین می شود .جذب این مایع از طریق بلع توسط جنین انجام می شود .به صورت تقریبی هر جنین حدود 500تا 1200سی سی ادرار تولید کرده و مقدار 210 تا760سی سی از آمنیوک فولوئید در هر روز را میبلعد .مازاد این میزان تولیدمایع آمنیون توسط غشاهای آمنیوتیک در اطراف ساک بارداری جذب می شود.هر گونه اختلال در این مکانیسم ها می تواند باعث ایجاد پلی هیدرامینیوس شود . درمواردی که مادر دیابت دارد تولید ادرار توسط جنین افزایش یافته که میتواند به دلیل تاثیرات اسمزی ناشی ازقند باشد (0smotic-diuresis) همچنین اختلالات عصبی عظلانی ویا عفونی در ساک بارداری یا جنین بامختل کردن مکانیسم بلع جنین در جذب مایع آمنیون اختلال ایجاد کرده باعث ایجاد پلی هیدرامینیوس می شود. در یک سندرم نادر به نام بارتر (bartter-syndrome) که یک بیماری مغلوب آتوزوم میباشد عمل کرد لوله های کلیوی را در جذب سدیم مختل کرده باعث افزایش تولید ادرار و ایجاد پلی هیدرامینیوس شدید می شود.در موارد دوقلوهای دچار سندرم TTS جنینی که حجم بیشتری ازخون رادریافت میکند دچارافزایش حجم مایع وهمچنین افزایش تولید ادرارشده .یکی دیگر از جنین ها دچار کاهش حجم مایع خواهدشد.
همچنین در مواردی که برون ده قلب جنین به هر دلیل افزایش می یابد (از جمله کم خونی همولوتیک و همچنین عفونت ویروسی با parvo-VIRUS) میتوانند باعث افزایش تولید ادرار توسط جنین شده ،پلی هیدرامینیوس ایجاد نمایند .همچنین پلی هیدرامینوس به صورت شایع در اختلالات کروموزومی (TRISOMY)
از جمله ترایزومی 21،18،13 دیده می شود.
علائم بالینی:
یافته های بالینی دربیمارانی که پلی هیدرامینیوس شدید دارند ؛می توانند شامل سفتی نسبی شکم مادر وهمچنین تورم در پاهای مادرباشد .مادران باردار دچار پلی هیدرامینیوس شدید، شکمی کاملا برجسته داشته در اندازه گیری ارتفاع رحم معمولا این ارتفاع 3 سانتی متر بیش تراز حد مورد انتظار جهت سن بارداری میباشد،بنابراین هر زمان مادر دچار افزایش سریع ابعاد شکم در زمان بارداری شد بایستی پزشک خودرا در جریان قراردهد،وجهت انجام سونوگرافی جهت بررسی افزایش مایع یا افزایش رشد بیش از حدجنین اقدام نماید.همچنین گاهی از اوقات مادر بارداربا شرح حال ریزش آب یا پارگی زودهنگام پرده های آمنیوتیک مراجعه می کنند .که می تواند یکی از تظاهرات افزایش مایع (پلی هیدرامینیوس باشد) گاهی از اوقات به دلیل پلی هیدرامینیوس شدید بخشی از بند ناف درامتداد تحتانی نسبت به سر جنین قرار گرفته وعلائم پرولاپس بند ناف ایجاد مینماید.(cord-prolapse)
نحوه بررسی پلی هیدرامینیوس :
با انجام سونوگرافی حجم مایع آمنیون اندازه گیری می شود در یک روش یک پاکت مایع اندازه گیری شده در صورتی که حجم بزرگترین پاکت مایع ،اندازه گیری شده،کمتر از 2سانتی متر باشد،مادر دچار کاهش مایع آمنیون گزارش می شود oligohydramnios)) می باشد .
حجم طبیعی حداکثر پاکت مایع بین 2تا8 سانتی مترمی باشد.
اگر قطر حداکثر پاکت مایع بین 8تا 11 سانتی متر باشد ،در محدوده پلی هیدرامینوس خفیف بوده در صورتی که این پاکت بین 12تا15 سانتی متر باشد پلی هیدرامینوس واگر بیش از 16سانتی متر قطر داشته باشد به عنوان پلی هیدرامینوس شدید گزارش می شود.در روش اندازه گیری میزان مایع آمنیون به صورت اندازه گیری 4 پاکت مایع حجم طبیعی مایع بین 50تا250م.م بستگی به سن بارداری متغییر می باشد.که درصورت افزایش مایع بین 250تا300 سی. سی بعنوان پلی هیدرامینوس خفیف،بین 301تا350 م.م پلی هیدرامینوس متوسط ،بیش از 350م.م بعنوان پلی هیدرامینوس شدیددر نظر گرفته می شود.
پس از اندازه گیری و تعیین میزان مایع آمنیون درصورت وجود پلی هیدرامینیوس باید بررسی دقیق آناتومی صورت گیرد .به همین جهت در صورت سن بارداری بین 18تا22 هفته ،انجام سونوگرافی آنومالی اسکن روش انتخابی می باشد (anamoly-scan) در صورت طبیعی بودن آنومالی اسکن پی گیری سونوگرافی پیشنهاد می شود.پس از تائید وجود پلی هیدرامینوس تست های اختصاصی جهت بررسی سایر علل توصیه می شود.یکی ازاین تست ها انجام تست تحمل گلوکز در28هفتگی بارداری می باشد.بنابراین در تمامی مادران باردار باشرح حال مثبت از دیابت و همچنین مادرانی که در حاملگی قبلی دیابت داشتندویا در مادران باردارچاق(BMIبیش از 30KG\M2) انجام می شود .همچنین انجام تست های عفونی از جمله تست VDRL جهت تفلیس وهمچنین اندازهگیری آنتی بادی جهت سرخچه و همچنین تست های آزمایشگاهی جهت عفونتهای TORCH توصیه می شود . همچنین در صورت وجود شرح حال خونریزی مادر در طی بارداری واحتمال وجود کم خونی ناشی از خود ایمنی انجام تست Rh توصیه می شود ،در مادران که Rhمنفی می باشند پی گیری بالینی در صورت دریافت روگام در سن مناسب بارداری پیشنهاد می شود.
درمان :
درمان پلی هیدرامینوس بستگی به شدت آن دارد .
در موارد پلی هیدرامینوس خفیف بدون علت مشخص معمولا نیاز به درمان نمی باشد و تنهاپیگیری دوره ای توصیه می شود .در موارد پلی هیدرامینوس شدید پس از انجام بررسیهای اختصاصی از جمله سونوگرافی و انجام تست های آزمایشگاهی جهت کنترل پلی هیدرامینوس میتوان از مصرف دارواستفاده نمود لازم به ذکر است مصرف دارو بایدحتما توسط پزشک معالج تجویز شده ،از مصرف خودسرانه دارو پرهیز نمائیم .گاها درموارد شدید پلی هیدرامینوس از تخلیه نسبی مایع آمنیون استفاده می شود.یکی از داروهای مورداستفاده در پلی هیدرامینوس ایندومتاسین می باشد.
این دارو یک مهار کننده آنزیم تولید پروستوگلندین بوده تاثیراتی کاهنده در میزان مایع آمنیون دارد و همچنین در مواردزایمانهای زودرس به عنوان داروی توکولیتیک استفاده می شود (tocolytic) دوز داروبه مقدار هرکیلو گرم ازوزن مادر2.2تا 3میلی گرم روزانه بوده معمولا از هفته 24بارداری تاهفته 35 مصرف شده لیکن پس از هفته 35به دلیل تاثیرات ناخواسته بر گردش خون ریوی جنین نبایستی مصرف شود.در یکی از تحقیقات دوز موثر 25میلی گرم ایندومتاسین هر 6ساعت جهت کاهش حجم مایع آمنیون پیشنهاد شده است .این داروباعث کاهش میزان تولید ادرارجنین به صورت موقتی بوده لیکن مصرف این دارو بایستی توسط پزشک تعیین شود.همچنین در برخی از تحقیقات عوارضی ازجمله کاهش مایع آمنیون و همچنین بسته شدن زود هنگام مجرای شریانی در قوس آئورت جنین و ایجاد عوارض پس ازتولد از جمله تغیرات پارانشیم مغزدراطراف بطن های مغزی (priventircular-leukomalacia ) و همچنین گاها افزایش ریسک
NEC (تورم التهابی روده ) مطرح شده است .زمان زایمان درموارد پلی هیدرامینیوس بستگی به شدت آن و همچنین علائم ایجاد کننده پلی هیدرامینوس وشرایط بالینی بیماردارد .