اندومتریوز و جراحی

.آندومتریوز یک بیماری شایع در زنان در سن باروری است. علاوه بر درد ، آندومتریوز ممکن است باروری را نیز کاهش دهد 

علل ناباروری در زنان مبتلا به آندومتریوز ممکن است از دفورمیتی آناتومیکی ناشی از چسبندگی و فیبروز گرفته تا ناهنجاریهای غدد درون ریز و اختلالات ایمنی باشد. در برخی موارد ، به نظر می رسد اختلالات مختلف پاتوفیزیولوژیک از طریق مکانیزم هایی که تاکنون کاملاً شناخته نشده اند با هم تعامل دارند. اینکه آیا باید جراحی به عنوان گزینه درمانی در ناباروری مرتبط با آندومتریوز ارائه شود ، بحث برانگیز شده است ، تا حدودی به دلیل اثر متوسط ​​یا غیر مستند آن.

درمان پزشکی یا هورمونی به تنهایی تأثیر کمی دارد یا هیچ تأثیری ندارد و فقط باید همراه با فناوری کمک باروری (ART) استفاده شود. از بین روشهای مختلف ART ، تلقیح داخل رحمی ، به دلیل سادگی ، در خانمهایی با اندومتریوز صفاقی با حداقل یا خفیف قابل توصیه است ، حتی اگر تلقیح ممکن است موفقیت کمتری نسبت به زنان بدون آندومتریوز داشته باشد. لقاح آزمایشگاهی (IVF) یک گزینه درمانی موثر در مراحل بیماری با پیشرفت کمتر است و میزان موفقیت آن مشابه نتایج سایر علل ناباروری است. با این حال ، زنان با مراحل پیشرفته تر آندومتریوز با IVF موفقیت کمتری دارند.

آندومتریوز یک بیماری التهابی خوش خیم وابسته به استروژن است که با وجود کاشت آندومتر خارج رحمی مشخص می شود. ایمپلنت ها به طور معمول در لگن اتفاق می افتند اما در قسمت فوقانی شکم ، اسکلت محیطی و محوری ، ریه ها ، دیافراگم و سیستم عصبی مرکزی نیز دیده شده اند. شایعترین مکانهای آندومتریوز ، با کاهش ترتیب ، تخمدانها ، مجاری خلفی / خلفی خلفی ، رباطهای پهن و رباطهای رحم و ساکرال ، رحم ، لوله های رحمی ، روده بزرگ سیگموئید و ضمایم است.

از آنجا که رشد ایمپلنت ها به استروئیدهای تولید شده در تخمدان بستگی دارد ، بیماری است که به شدت زنان سنین 25 تا 35 سال را مبتلا می کند . بیماران می توانند طیف وسیعی از علائم از بی علامت بودن تا ناباروری را نشان دهند. علاوه بر ناباروری ، معمولاً با علائمی مانند دیسپارونیا ، دیسمنوره ، علائم مثانه / روده و درد مزمن لگن همراه است.

پاتوژنز قطعی آندومتریوز هنوز ناشناخته است ، اما تعدادی از نظریه های اصلی شامل قاعدگی رتروگراد ، تغییر در ایمنی ، متاپلازی کلئومیک و گسترش متاستاتیک وجود دارد. تحقیقات جدید همچنین پیشنهاد سلول های بنیادی و ریشه های ژنتیکی بیماری است.

قاعدگی رو به عقب:
نظریه کاملاً پذیرفته شده ، قاعدگی رتروگراد ، در سال 1920 توسط سامپسون مطرح شد و بیان می کند که بافت آندومتر به روش رتروگراد از طریق لوله های رحمی ثبت شده به داخل حفره صفاقی منتقل می شود . سپس سلولهای آندومتر به سلولهای مزوتلیال صفاقی متصل شده ، خون رسانی ایجاد می کنند ، تکثیر یافته و ایمپلنت های آندومتر تولید می کنند. تحقیقات بعدی به خوبی از این نظریه پشتیبانی کرده است. در زنان مبتلا به آندومتریوز حجم بالاتری از خون قاعدگی و قطعات بافت آندومتر با ریفلاکس نسبت به زنان بدون این اختلال وجود دارد . بعلاوه ، آندومتریوز در مواقعی که دهانه رحم بابونها بند بند می شود و قطعات آندومتر به لگن دسترسی دارند ، مشاهده می شود . بروز آندومتریوز در دختران جوان با انسداد خروجی بسیار بیشتر است ، در نتیجه منجر به افزایش ریفلاکس لوله و قاعدگی برگشتی می شود . با این حال ، بروز قاعدگی رتروگراد در زنان با و بدون آندومتریوز مشابه است بنابراین به نظر می رسد پاتوژنز یک مکانیسم چند عاملی است.

علل ژنتیک :

برای بیش از 20 سال مشخص شده است که آندومتریوز تمایل خانوادگی دارد. خطر ابتلا به آندومتریوز در زنانی که دارای درجه نسبی درجه یک مبتلا به این بیماری هستند 7 برابر بیشتر از زنانی است که سابقه خانوادگی بیماری ندارند . همچنین تجمع خانوادگی در مطالعات دوقلوهای تک سلولی و مطالعات مربوط به پستانداران غیر انسان نشان داده شده است . چندشکلی های ژنتیکی ممکن است منجر به ژن هایی شود که به طور ناخوشایند در آندومتر هر یک از پستانداران اولیه انسان و غیر انسان شناسایی می شوند ، اما سهم آنها در علت آندومتریوز هنوز به خوبی مشخص نشده است. متناوباً ، این تغییرات در بیان ژن به احتمال زیاد اکتسابی است و در واقع در مدل های حیوانی بیماری دیده می شود که در آن آندومتر طبیعی (بدون استعداد ژنتیکی بیماری) به حفره صفاقی پیوند شود .

تنها مدل ماوس آندومتریوز خود به خودی با مهندسی بیان یک نوع سرطان زا از ژن KRAS بدست می آید . KRAS یک مولکول انتقال سیگنال است که در چندین سرطان جهش یافته است و می تواند منجر به افزایش تکثیر سلولی ، بقا و مهاجرت شود. موش هایی که این ژن را بیان می کنند دچار آندومتریوز خود به خودی می شوند. اخیراً چندشکلی در ژن KRAS در گروهی از زنان مبتلا به آندومتریوز مقاوم گزارش شده است . تغییرات خاص ژنتیکی ممکن است شناسایی زیرگروههای آندومتریوز را امکان پذیر کند ، که ممکن است طبقه بندی خطر ، درمان فردی و داروی شخصی را برای آندومتریوز امکان پذیر کند.

نازایی همراه با آندومتریوز
در اینجا ما در مورد شواهد موجود و مکانیسم های پیشنهادی در مورد چگونگی تأثیر آندومتریوز بر باروری صحبت می کنیم. مشخص است که بیماری شدید چگونه می تواند باعث ناباروری شود. از طریق اختلالات مکانیکی مانند چسبندگی لگن ، آناتومی لگن تحریف شده و باروری کاهش می یابد. این اختلالات باعث اختلال در آزاد شدن تخمک یا برداشتن آن می شود ، تحرک اسپرم را تغییر می دهد ، باعث انقباضات میومتری نامنظم می شود ، و همچنین لقاح و انتقال جنین را مختل می کند. زنانی که نابارور هستند ، به احتمال زیاد مراحل پیشرفته بیماری دارند . با این حال ، هنوز حدس و گمان های زیادی در مورد مکانیسم های پیشنهادی وجود دارد که بیماری خفیف بر باروری تأثیر می گذارد . سایتوکاین های التهابی ، فاکتورهای رشد و آنژیوژنیک و ژن هایی که به طور ناخوشایند بیان می شوند ، همه به عنوان فاکتورهای احتمالی احتمالی ناباروری مرتبط با آندومتریوز در حال بررسی هستند.

تأثیر بر روی گامتها و جنین
تخمک گذاری تغییر یافته و تولید تخمک در آندومتریوز دیده می شود و با افزایش سلول های التهابی در مایع صفاقی و آندومتریوم همراه است. اثرات التهابی ناشی از وجود آندومتریوم نشان داده است که هم بر تولید تخمک و هم بر تخمک گذاری تخمدان آسیب دیده تأثیر می گذارد . همچنین یک اختلال در فاز لوتئال در آندومتریوز وجود دارد که ممکن است در اثر بی نظمی گیرنده پروژسترون و همچنین تأثیر بر ژن های هدف پروژسترون ایجاد شود ، که به نوبه خود منجر به کاهش میزان پذیرش آندومتر می شود . کیفیت یا عملکرد اسپرم نیز کاهش یافته و پیشنهاد شده است که از تأثیرات التهابی / سمی مایع صفاقی و افزایش ماکروفاژهای فعال شده باشد. افزایش تعداد سلولهای التهابی در مایع صفاق نه تنها به تخمکها و اسپرم آسیب می رساند ، بلکه اثرات سمی روی جنین نیز نشان داده شده است . علاوه بر این ، مطالعات بیان کرده اند که بی نظمی گلوتاتیون پراکسیداز و کاتالاز در آندومتر بیماران مبتلا به آندومتریوز وجود دارد و می توان شک داشت که در رادیکال های آزاد آندومتر نیز افزایش یافته و متعاقباً روی زنده ماندن جنین تأثیر منفی داشته باشد.

تأثیر بر روی لوله فالوپ و حمل و نقل رویان
حمل و نقل گامت نیز تحت تأثیر محیط التهابی و افزایش سیتوکین های موجود در آندومتریوز است. التهاب عملکرد لوله را مختل کرده و تحرک لوله را کاهش می دهد. انقباضات میومتریال بی نظم همراه با آندومتریوز همچنین می تواند حملات گامت و کاشت جنین را مختل کند .

تأثیر بر روی آندومتر
علاوه بر اثرات التهابی فوق الذکر آندومتریوز ، شواهد فزاینده ای وجود دارد که از آندومتریوز بر آندومتر اتوپیک تأثیر می گذارد و باعث نارسایی لانه گزینی می شود ، اما مکانیسم سیگنالینگ سلولی یا مولکولی از ضایعه به رحم ناشناخته است. همانطور که در بالا توضیح داده شد ، ژنهای بی شماری در اندومتریوم زنان مبتلا به آندومتریوز به طور انعطاف پذیر بیان می شوند ، بسیاری از آنها برای پذیرش آندومتر ضروری هستند. مکانیسم و ​​سیگنال خاصی که منجر به تغییر در آندومتر در زنان مبتلا به آندومتریوز می شود به خوبی مشخص نشده است. ما اخیراً داده هایی را منتشر کرده ایم که نشان می دهد سلولها از ایمپلنتهای آندومتر خارج رحمی به آندومتر رحم مهاجرت می کنند . آندومتریوز تجربی با کاشت بافت آندومتر از پروتئین فلورسنت سبز (GFP) موش در حفره صفاقی موش DS-Red ایجاد شد. این مطالعه نشان داد که سلولهای GFP + در آندومتر رحمی ، ترجیحاً لایه پایه ، موشهای مبتلا به آندومتریوز آزمایشگاهی پیدا شدند. علاوه بر این ، پروفایل بیان ژن سلولهای GFP + بیان مارکرهای پان اپیتلیال و جالب تر ، تنظیم تنظیم بیان Wnt7A همراه با 17 ژن دیگر در مسیر بدون بال را نشان داد. Wnt7a برای رشد و کاشت رحم با واسطه استروژن در موش ها ضروری است ، احتمالاً با سیگنال دهی بین اپیتلیوم و استروما. توسط لیو و همکاران نظریه پردازی شده است. که فعال سازی نابجای مسیر Wnt باعث ایجاد اختلال در آندومتر در طول پنجره کاشت می شود . ما این نظریه را ارائه می دهیم که افزایش بیان Wnt7a خارج رحمی در خارج از غده احتمالاً قطبیت نرمال استروما - استرومایی مورد نیاز برای باروری طبیعی را مختل می کند . احتمالاً حرکت دو طرفه سلولها بین بافت آندومتر رحم و خارج رحمی وجود دارد. سلول های مجدداً برنامه ریزی شده و غیرعادی واقع شده که احتمالاً "به آندومتر" برگشته اند ، سیگنالی را تولید می کنند که منجر به بیان ژن نابجا و از کار افتادن لانه گزینی می شود.

تعدادی دیگر از تحقیقات وجود دارد که بیان ژن نابجا در آندومتر رحم و خارج رحمی ممکن است به ناباروری یا ایجاد بیماری مرتبط باشد.

نمونه ای از بیان ژن نابجا ژن Hoxa10 / HOXA10 است . این ژن مستقیماً در جنین زایی رحم و متعاقباً در بازسازی آندومتر در هر چرخه قاعدگی نقش دارد. بیان این ژن برای پذیرش آندومتر لازم است. موش هایی که دارای اختلال هدفمند ژن Hoxa10 هستند ، از بین رفتن کامل آندومتر را کاهش می دهند.

درمان ناباروری ناشی از آندومتریوز
درمان فعلی ناباروری مرتبط با آندومتریوز بر بهبود باروری از طریق برداشتن یا کاهش کاشت آندومتر خارج رحمی و بازیابی آناتومی طبیعی لگن متمرکز است (50). طیف گسترده ای از گزینه های درمانی از جمله مدیریت حاملگی ، درمان پزشکی ، درمان جراحی و فن آوری کمک باروری مورد بررسی قرار گرفته است. تحقیقات فعلی همچنین در حال بررسی گزینه های جدید درمانی غیر هورمونی امیدوار کننده برای آندومتریوز مانند ICON ، آنتاگونیست های VEGF و سلول های بنیادی است که همچنین ممکن است با کاهش میزان کاشت خارج رحمی یا بهبود آندومتر رحم باعث افزایش باروری شود (51 ، 52).

مدیریت انتظار
با وجود میزان باروری قابل توجهی پایین تر در مقایسه با زنان فاقد آندومتریوز ، زنان مبتلا به آندومتریوز خفیف و متوسط ​​هنوز هم قادر به بارداری نیستند در صورت عدم مداخله پزشکی یا جراحی. مطالعات متعدد در مورد ارزیابی بیماران مبتلا به آندومتریوز که تحت مدیریت حاملگی قرار دارند ، میزان باروری آنها را در حدود 40/2 تا 3/2 در هر ماه 100 نفر گزارش می کند (53 ، 54). با این حال ، در زنان با بیماری شدیدتر ، میزان بارداری بسیار پایین تر است (50). اگرچه گزینه مدیریت حاملگی ممکن است برای بیماران مبتلا به بیماری خفیف و متوسط ​​منطقی باشد ، اما این فقط به تأخیر انداختن شروع درمان موثر در بیماران با بیماری شدید است. مشاوره بیمار باید شدت آندومتریوز را در نظر بگیرد.

درمان پزشکی
به خوبی شناخته شده است که آندومتریوز یک اختلال وابسته به استروژن است. نشان داده شده است که ضایعات آندومتریوتیک افزایش تولید و کاهش غیر فعال شدن استرادیول را دارند. این امر تا حدی به دلیل بیان غیر طبیعی آروماتاز ​​و هیدروکسی استروئید 17 بتا دهیدروژناز است (44 ، 55). روش های درمانی رایج پزشکی که برای درمان علائم آندومتریوز مانند درد لگن ، دیس پارونیا و دیسمنوره تولید استروژن تخمدان را هدف قرار می دهند. داروهایی که به عنوان درمان آندومتریوز استفاده می شوند ، داروهای هورمونی شامل ضد بارداری های خوراکی ترکیبی ، پروژسترون ها ، دانازول و آگونیست ها یا آنتاگونیست های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (آنالوگ GnRH) هستند. اگرچه این داروها به درمان درد کمک می کنند ، اما هیچ درمانی در درمان ناباروری مرتبط با آندومتریوز نشان نداده اند. در یک بررسی Cochran 2010 ، 25 آزمایش از عوامل سرکوب کننده تخمک گذاری (دانازول ، پروژستین ها ، داروهای ضد بارداری خوراکی ، GnRHa) در زنان مبتلا به ناباروری مرتبط با آندومتریوز که مایل به بارداری بودند ، بررسی شد. نسبت شانس (OR) برای بارداری به دنبال سرکوب تخمک گذاری در مقابل دارونما یا عدم درمان 0.97 (95٪ فاصله اطمینان (CI) 0.68 تا 1.34 ، P = 0.8) برای همه زنان تصادفی و 1.02 (95٪ CI 0.70 تا 1.52 ، P =) بود. 0.82) برای زوجین نابارور (56). سرکوب تخمک گذاری نه تنها هیچ فایده ای نداشت ، بلکه ضمن استفاده از داروهای مهارکننده ، بیمار را از تولد زنده به تأخیر انداخت.

ما اخیراً چندین روش درمانی جدید را که برای درمان آندومتریوز آزمایش شده اند ، مرور کردیم (51). برخی هورمونی هستند ، مانند تعدیل کننده های گیرنده استروژن انتخابی و تعدیل کننده گیرنده پروژسترون انتخابی ، در حالی که برخی دیگر التهاب و آنژیوژنز مانند استاتین ها ، آنتاگونیست های گیرنده های VEGF و ترکیبات ایمنی (ICON) را هدف قرار می دهند. از دیگر روندهای درمان آندومتریوز می توان به استفاده از مهارکننده های آروماتاز ​​، مهارکننده های Cox-2 ، اسیدهای چرب امگا 3 و آگونیست های کانابینوئید اشاره کرد (57). با وجود تحقیقات روزافزون در مورد روشهای درمانی جدید ، شواهد تا به امروز در درجه اول محدود به مدلهای حیوانی تجربی است. برای تعیین نقش و سودمندی آنها در ناباروری مرتبط با آندومتریوز ، به آزمایشات بیشتر در زنان نیاز است.

به عنوان یک قاعده کلی ، در بیماران مبتلا به آندومتریوز و ناباروری که تمایل به تولد زنده دارند ، باید درمان پزشکی را ناامید کرد (50). استثنا در این قانون در بیمارانی است که تحت لقاح آزمایشگاهی (IVF) قرار می گیرند. مطالعات متعدد نشان داده است که درمان طولانی مدت GnRHa قبل از IVF ممکن است باعث بهبود نرخ باروری در آندومتریوز پیشرفته (58-60) شود. مکانیسم های پیشنهادی با استفاده از افزایش تخمک های بازیابی شده ، میزان لانه گزینی بالاتر و کاهش سقط های بالینی است (61 ، 62). در یک بررسی Cochran ، 3 RCT بررسی شد و نتیجه گیری شد که تجویز آگونیست های GnRH برای مدت سه تا شش ماه قبل از IVF یا ICSI در زنان مبتلا به آندومتریوز به طور قابل توجهی احتمال بارداری بالینی را افزایش می دهد (OR 4.28 ، 95٪ CI 2.00–9.15 ) (63) مشابه GnRHa ، نشان داده شده است كه استفاده از داروهای ضد بارداری خوراكی ، نتایج 6-8 هفته قبل از ART را بهبود می بخشد. یک آزمایش کنترل شده تصادفی توسط د زیگلر و همکاران. نتایج قابل مقایسه با گروه کنترل هم سن زنانی که آندومتریوز ندارند (64).

داده ها در مورد درمان GnRH و OCP در بیماران مبتلا به آندومتریوم همچنان بحث برانگیز است. بررسی کوکران در سال 2010 توسط بنشاپ و دیگران. نتیجه گیری شد که تجویز GnRHa بر میزان حاملگی بالینی هنگامی که قبل از استفاده از فناوری کمک باروری (ART) در بیمار مبتلا به آندومتریوم داده می شود ، به طور قابل توجهی تأثیر نمی گذارد ، با این حال پاسخ تخمدان بهبود یافته و تعداد بیشتری از متر وجود دارد.

آدرس مقاله:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=23182559